Collectevergunning aanvragen

Velden met een * zijn verplicht!

Gegevens contactpersoon

Voornaam en achternaam

Voorletters

Straatnaam en huisnummer

Postcode en woonplaats

Telefoonnummer

E-mailadres

Gegevens organisatie

Naam organisatie

Adres organisatie

Doel van de organisatie

Is de organisatie aangemeld bij het Centraal Bureau Fondsenwerving?

Nee

Gegevens over de collecte/donateurswerving

Begindatum

Einddatum

Soort collecte*

Huis-aan-huis

Straatcollecte

Doel van de collecte

Waar vindt de collecte plaats (omgeving)?

Toelichting

Ondertekenen*

Ik verklaar dat ik dit formulier naar waarheid heb ingevuld

Dit veld niet invullen!